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Votre animal est*	Quel age a t il ?*
CHIEN SEULEMENT : Sélectionnez la race
Votre animal est il tatoué ?*	oui	non
Votre animal est il utilisé à des fins professionnelles ou est-il de 1ère categorie ?*	oui	non
A t-il fait l objet d une assurance de meme nature résiliée pour sinistre ou non paiement de prime ?*	oui	non
Déclaration de bonne santé
Votre animal a-t-il subi une intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois, autre qu'une chirurgie de convenance telle que stérilisation ?*	oui	non
Est il atteint de maladie chronique ou récidivante (au moins 3 fois la même maladie au cours de la dernière année) ?*	oui	non
A-t-il consulté un vétérinaire plus de 2 fois au cours des 3 derniers mois (en dehors des vaccinations préventives) ou est-il actuellement sous traitement ?*	oui	non
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